Det empiriske belæg for effekten af helbredstjek
Sundhedsminister Nick Hækkerup refererer i dag i Politiken til en undersøgelse, som er det primære belæg for at indføre sundhedstjek til lavtuddannede mænd. Jane Korczak, næstformand i 3F, har været ude med samme reference. Til trods for at eksperterne siger, at der ikke er noget empirisk belæg for effekten af sådanne sundhedstjek, nævner sundhedsministeren en konkret undersøgelse, der viser, at der er positive effekter. Undersøgelsen stammer fra KORA og dokumenterer, at sundhedstjek angiveligt har en positiv sundhedseffekt for lavtuddannede mænd. Rapporten, der bruger data fra perioden 1991 til 2006, bærer den smukke titel ”Forebyggende helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis – social ulighed i hjerte-kar-sygdom og omkostninger? 15-års-opfølgning af ’Sundhedsprojekt Ebeltoft’”.
Der er tale om et kontrolleret felteksperiment, hvor en randomisering i 1991 af 30-49 årige personer er blevet inddelt i forskellige grupper (N=3.464). De 2.000 af dem blev inviteret til at deltage og ville få en undersøgelse. 1.434 fik ingen undersøgelse (de resterende 30 blev ”ikke egentlig inviteret”). De 2.000 invitererede blev delt i tre grupper: To interventionsgrupper og en kontrolgruppe. Begge interventionsgrupper blev tilbudt at deltage i helbredsundersøgelser efter 0 og 1 år (rapporten slår af samme grund disse to grupper sammen). Dette gjorde kontrolgruppen ikke. Nedenstående diagram viser fordelingen af de 3.464 forsøgspersoner:
Det er så undersøgt, hvilke sundhedsforskelle der er mellem grupperne 15 år senere. Her er det relevant at tage fat i de sundhedseffekter, Nick Hækkerup har advokeret for. Forfatterne af rapporten argumenterer for på side 25, at efter ”justering for alder og civilstatus er Anggard risikoscoren for mænd med kort uddannelse signifikant højere i kontrol-gruppen end i interventionsgruppen, og Anggard risikoscoren er lavere i kontrolgruppen end i interventionsgruppen blandt mænd med lang uddannelse, hvilket dog ikke er statistisk signifikant (p=0.073).”
Der er flere ting at tage fat på her. For det første er det en mærkelig tilgang, at man bruger interventionen som referencekategori (men der er nok en god grund til dette, jf. nedenfor). For det andet er en p-værdi i sig selv ikke relevant, især ikke når en p-værdi på 0,073 kan betegnes som værende relevant ved en lille stikprøve – og gøres signifikant på et konventionelt niveau, hvis man laver det til en ensidet test. Det er især problematisk, når gruppen af personer med en høj uddannelse kun udgør en fjerdedel af de samlede deltagere, hvor personer med lav uddannelse så er tilsvarende større.
Alt dette kan selvfølgelig diskuteres i detaljer, og der er egentlig ingen grund til at gøre dette, da der er meget mere spændende ting at tage fat på: Hvad er eksempelvis det kontrafaktiske scenarie, som kontrolgruppen udgør? Problemet er, at kontrolgruppen ikke er en egentlig kontrolgruppe. Kontrolgruppen har været udsat for et sundhedstjek. Dette skydes etiske årsager, eller som beskrevet i eksempelvis Lauritzen et al. (1995): “People randomized into the control group were promised a health check and health talk at the end of the study period, should the study prove that these interventions were of clinically significant value.” (s. 544). Dette er som bekendt efter de første 5 år – altså ikke efter de 15 år. Karlsmose et al. (2001) beskriver desuden: “At the final five-year follow-up, all participants in both control and intervention groups were offered a health check and, if they wished, a health discussion. The final health check was identical to the previous ones, except for an additional otoscopy.” (s. 352).
Hvad betyder dette? Det betyder helt konkret, at dem i kontrolgruppen har fået treatment (alle analyser er gennemført som ITT). Dette rejser to væsentlige aspekter: For det første estimerer man, ved at se på forskellen mellem treatment- og kontrolgruppen, ikke effekten af om man har fået et sundhedstjek eller ej, men om man har fået flere sundhedstjek. Det er som bekendt ikke dét debatten går på i disse dage. For det andet kan man argumentere for, at dette blot vil give et konservativt estimat af effekten af sundhedstjek, når kontrolgruppen også er påvirket af det. Dette forekommer dog usandsynligt af én god grund: Der er en egentlig kontrolgruppe – og her er der ingen signifikant forskel sammenlignet med interventionsgruppen.
Denne kontrolgruppe kalder forfatterne for en ”ekstern kontrolgruppe”. Forfatterne beskriver selv denne gruppe på side 13: “Denne gruppe omfatter personer (1.434 personer), som initialt ikke blev inviteret til at deltage i projektet. I forbindelse med 15-års-opfølgningen blev en del af disse personer (713 personer) randomiseret til at indgå i projektet.”. Med andre ord: Her har vi en gruppe, der ikke har fået noget sundhedstjek overhovedet.
Hvad viser resultaterne så for denne gruppe, når man sammenligner den eksterne kontrolgruppe med effekten af sundhedstjek? Som sagt: Ingen signifikant effekt. Tabel 4.5 på side 26 viser, at der er en signifikant forskel mellem ”kontrol”- og internventionsgruppen, men ikke den eksterne kontrol og interventionsgruppen:
Hvis jeg skulle lade mig overbevise af effekten af sundhedstjek, ville jeg skulle se en betydelig (= signifikant) forskel med netop den eksterne kontrol som reference. Her kan vi sammenligne folk som slet ikke har fået noget tidligere sundhedstjek med dem der har, men her er der altså intet interessant i forhold til sundhedseffekterne. Jeg har svært ved at se, hvordan en manglende forskel mellem interventionsgruppen og den eksterne kontrol kan tolkes som andet, end at sundhedstjek ikke har haft nogen nævneværdig effekt.
Det kunne være interessant at se de egentlige modeller med relevante interaktionsled (gerne en trevejsinteraktion bestående af treatment * uddannelse * køn), men disse er ikke inkluderet i rapporten. Der er interessante pointer – og måske ligefrem valide fund – men jeg har svært ved at se, at rapporten leverer overbevisende estimater, der bør danne grundlag for regeringens politik med at indføre sundhedstjek.
Det er dog en eksplicit ambition for forfatterne, da målgruppen er “politikere, kommunale ledere og medarbejdere og beslutningstagere inden for sundhedsvæsenet, som arbejder med eller gerne vil udvikle tilbud, der kan være med til at forebygge sygdomme i den midaldrende del af befolkningen.” (s. 10). Jeg er ikke selv overbevist om, at denne rapport danner tilstrækkeligt empirisk belæg for sundhedsministerens ønske. Slet ikke i lyset af de udsagn eksperterne er kommet med.