1. Indledning
Strukturreformen fra 2007 havde strukturelle implikationer for indretningen af den offentlige sektor og ansvarsfordelingen mellem kommuner, stat og de nye regioner. 14 amter blev nedlagt, 271 kommuner blev til 98 kommuner, 5 regioner blev oprettet og statens opgaver blev ligeledes påvirket af disse strukturelle ændringer.
Der er divergerende teoretiske perspektiver som kan bruges til at forklare ændringer i den offentlige sektor, herunder også strukturreformen. Forandringerne som strukturreformen har bidraget med er af en sådan karakter, at den i en historisk institutionel terminologi i mange henseender kan anses for værende et formativt moment. Jeg vil i nærværende besvarelse fokusere på hvordan at strukturreformen fra 2007 har påvirket den offentlige sektors formelle struktur. I dette ligger der også en afgrænsning, hvorfor jeg ikke vil gå i dybden med hvorfor strukturreformen har påvirket den offentlige sektor som tilfældet er, herunder specifikke interessekonflikter relateret til udarbejdelsen af strukturreformen m.v.
I forbindelse med og i forlængelse af redegørelsen af strukturreformens effekt på den offentlige sektor, vil jeg inddrage sundhedsområdet og vurdere hvordan at processerne og resultaterne på dette område, er påvirket af, at opgaverne er delt mellem kommuner og regioner med økonomiske incitamenter for begge. Dette fokus kan begrundes i, at sundhedsområdet om noget blev påvirket af strukturreformen, og blev anset som en historisk mulighed for at fremtidssikre sundhedsvæsenet (KL, Danske Regioner og Indenrigs- og Socialministeriet 2009: 71).
Denne besvarelse vil være bygget op således, at jeg vil 1) redegøre for hvordan strukturreformen har påvirket den danske offentlige sektor og 2) vurdere hvilke implikationer at strukturreformen har haft for sundhedsområdet med fokus på de incitamenter at strukturreformen har givet kommunerne til at sætte mere fokus på forebyggelse.
2. Strukturreformens essens
Strukturreformen repræsenterer en stor række af ændringer implementeret over kort tid med gyldighed og virkning for den danske offentlige sektor. Et af de overordnede mål med strukturreformen var at fremtidssikre den decentrale offentlige sektor (KL, Danske Regioner og Indenrigs- og Socialministeriet 2009: 7). Dette harmonerer fint med, at kommunerne med strukturreformen har fået en større opgaveportefølje, dog samtidigt med at de kommunale frihedsgrader på indtægtssiden er blevet reduceret (Christensen, Christiansen & Ibsen 2009: 43). Der er med andre ord ingen tvivl omkring, at strukturreformen både før og efter implementeringen har involveret og påvirket kommunerne.
Overordnet kan reformen deles ind i tre hovedelementer med hvert deres afgrænsede fokus: 1) en inddelingsreform 2) en opgavereform og 3) en finansieringsreform. Der er bag disse hovedelementer en afhængighed de tre elementer imellem. Opgavereformen er for eksempel afhængig af finansieringen, hvor at det er en plausibel antagelse, at når man får flere opgaver på sin portefølje, vil man tilsvarende have budgetteret penge til dette.
Inddelingsreformen tegner overordnet et billede af større og færre enheder. Først og fremmest blev 14 amter nedlagt og 5 nye regioner oprettet. Kommuneantallet blev ligeledes mindre, da en række kommuner blev lagt sammen, og det samlede antal faldt fra 271 til 98 kommuner (KL, Danske Regioner og Indenrigs- og Socialministeriet 2009: 6). Dette resulterede i, at det gennemsnitlige indbyggertal i de danske kommuner nu er på ca. 55.000 indbyggere (ibid.: 8).
Opgavereformen angiver hvordan arbejdsinddelingen skal være mellem hhv. staten, kommunerne og regionerne (ibid.: 6). Statens rolle bliver at fastlægge de overordnede rammer, hvor at kommunerne så varetager de borgerrettede opgaver (ibid.). På sundhedsområdet har kommunerne fået ansvaret for forebyggelse, pleje og genoptræning der ikke foregår under indlæggelse, behandling af alkohol- og stofmisbrug, hjemmesygeplejen, den kommunale tandpleje, specialtandlægen og socialpsykiatri (ibid.). Regionerne fik på ansvaret for sygehusvæsenet, der inkluderer sygehusene, psykiatrien samt sygesikringen (ibid.). Statens opgave er i relation til sundhedsområdet at stå for den overordnede planlægning (ibid.)
Finansieringsreformen angiver, at regionerne intet skatteudskrivningsgrundlag besidder, men finansieres gennem kommuner og stat. Det der var de amtslige skatter blev omlagt til et statsligt sundhedsbidrag på 8 pct. i indkomstbeskatningen etc. Der er i finansieringsreformen desuden en del incitamenter der skal give kommunerne et økonomisk ansvar på sundhedsområdet.
Strukturreformen har påvirket den offentlige sektors struktur på en række områder hvad angår inddeling, opgaver og finansiering. Der er kommet et nyt kommunalt landkort, opgaverne er ændret og finansieringen er på en række områder omlagt. Med amternes nedlæggelse og kommunernes overtagelse af en række sundhedsområdeopgaver, kan man helt konkret se på, hvordan at strukturreformen har påvirket processerne og resultaterne på dette område.
3. Strukturreformens betydning for processerne og resultaterne på sundhedsområdet
Et af de områder hvor at de 98 nye kommuner har fået en række nye opgaver er på sundhedsområdet (Indenrigs- og Socialministeriet 2009: 6). Denne styrkede rolle at kommunerne har fået på sundhedsområdet, har øget kravet om samarbejde og koordinering mellem regioner og kommuner, med henblik på at skabe en klarere arbejdsdeling når det kommer til de patientforløb, som går på tværs af sektorer (KL, Danske Regioner og Indenrigs- og Socialministeriet 2009: 34).
Ideen bag er at kommunerne kan levere en sammenhængende indsats for de borgere der er i kontakt med sundhedsvæsenet. Overordnet har der været en intention om, at man ved at inddrage kommunerne i sundhedsområdet, kan skabe incitamenter for kommunerne til at gøre mere på dette område.
Kommunerne har som beskrevet tidligere fået mere ansvar på en række sundhedsrelaterede opgaver. For at give kommunen et sundhedsansvar har strukturreformen ændret finansieringen således, at kommunerne står for en medfinansiering på sundhedsområdet (KL, Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008: 15). Denne medfinansiering sker med udgangspunkt i aktivitetsafhængige midler, dette vil sige at den enkelte kommunes borgeres forbrug af sundhedsydelser bestemmer hvor mange penge at en kommune skal bruge på at finansiere samme.
Ved at kommunerne inddrages på denne måde med strukturreformen, er der tiltænkt at kommunerne skal rette et større fokus på forebyggelse, for at mindske den enkelte borgers omkostninger for kommunen forbundet med sundhed. Kommunerne har som beskrevet i forrige sektion fået ansvaret for genoptræning der ikke foregår under indlæggelse. Dette skaber et behov for yderligere koordination da sådanne planer udarbejdes af sygehusene. Strukturreformens betydning for kommunerne på sundhedsområdet er derfor finansiering af udgifterne til sundhedsområdet og øget koordination grundet tværgående patientforløb.
Kigger man på de incitamentstrukturer der er lavet, er disse plausible jævnfør et rationelt teoretisk perspektiv på kommunerne. Hvor at der før strukturreformen ikke var direkte økonomiske incitamenter forbundet med forebyggelse, blev disse strukturelt indført i forbindelse med strukturreformen. Resultatet er, at kommunerne tænker forebyggelse som ikke alene en del af sundhedsområdet, men også hvad angår socialområdet, uddannelsesområdet etc. Et problem ved dette rationelle perspektiv er at forebyggelse kan være utroligt langsigtet, og måske ikke harmonerer med mere kortsigtede mål i den enkelte kommune. Til dette man kan inddrage yderligere to kritiske aspekter i en vurdering af incitamenterne at strukturreformen har indført. For det første at den kommunale medfinansiering udgør en mindre del af de samlede sundhedsudgifter og for det andet at incitamenterne ikke tilstrækkeligt er målrettet områder hvor potentialet for forebyggelsesindsats er størst (ibid.: 16).
For at man opnår den ønskede effektivitet mellem kommuner og regioner er øget samarbejde nødvendigt, hvilket kan skabe problemer hvis der er asymmetrisk information eller mangel på klare incitamenter. For at sikre at der udveksles information mellem kommuner og regioner, er der nedsat et sundhedskoordinationsudvalg, der skal sikre en dialog om sammenhæng i behandling, genoptræning, forebyggelse og pleje (ibid.: 17). Sådanne processer etableres m.a.o. for at sikre en koordineret indsats.
Som nævnt i redegørelsen for strukturreformens betydning, er frihedsgraderne på indtægtssiden blevet gjort mindre for kommunerne. Dette må alt andet lige øge incitamentet til at kigge på hvor man kan spare penge, og dette for eksempel ved at kigge på forebyggelse.
For at opsummere kan man se strukturreformens påvirkning af processerne og resultaterne på sundhedsområdet med henblik på finansiering, inddeling og opgaver. Kommunerne har fået flere opgaver, som skal ses i relation til de nye regioner, og kommunerne har fået mere ansvar i relationen til incitamenter til at forebygge.
4. Konklusion
Jeg har i denne besvarelse fokuseret på 1) strukturreformens væsentligste hovedelementer og 2) effekten af strukturreformen på sundhedsområdet med specielt fokus på incitamenter på sundhedsområdet i kommunerne. Først har jeg redegjort for hhv. finansierings-, inddelings- og opgavedelen af reformen, for derefter at fokusere mere på sundhedsområdet og ansvarsfordelingen på dette.
Det er min vurdering, at de resultater og processer som at strukturreformen har påvirket, kan bidrage til øget økonomisk ansvar i kommunerne på sundhedsområdet, dog under den forudsætning at incitamenterne er sammenhængende og fungerer. Implementeringen af strukturreformen på sundhedsområdet i kommunerne er heller ikke nødvendigvis nemt, hvorfor der nu arbejdes på at få omsat sundhedsaftaler til daglig praksis på sygehusene (KL, Danske Regioner og Indenrigs- og Socialministeriet 2009: 34).
5. Litteraturliste
Christensen, Jørgen Grønnegård, Peter Munk Christiansen og Marius Ibsen (2006). Politik og forvaltning. Offentlig forvaltning i Danmark. Århus: Academica.
Indenrigs- og Socialministeriet (2009). Redegørelse om status for kommunalreformens gennemførelse og det kommunale selvstyres vilkår. København: Indenrigs- og Socialministeriet.
KL, Danske Regioner og Indenrigs- og Socialministeriet (2009). Status for kommunalreformens gennemførelse – 2009. København: Indenrigs- og Socialministeriet.
KL, Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Finansministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2008). Incitamentsstruktur og styringsmuligheder på genoptræningsområdet. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.